Debatten om hemförlossningar fortsätter. Kristina Turner svarar nu sina kritiker Mattis Nilsson och Helena Brors: det handlar om reproduktiv autonomi, inte om hokus-pokus.

Debatten om min text har rört sig långt bort från den fråga den faktiskt handlade om. I repliker av Mattis Nilsson och Helena Brors har fokus förskjutits från informerat val och professionellt stöd till frifödsel, internationella extremrörelser och enskilda tragedier. Det är en retorisk förskjutning som varken klargör sakfrågan eller bidrar till en seriös diskussion.

Min text handlade inte om att avskaffa sjukvård, inte om att förneka medicinska risker och inte om att romantisera farliga förlossningar. Den handlade om något betydligt mer avgränsat: om kvinnors rätt till informerat val, om barnmorskors yrkesutövning och om vad som händer när staten i praktiken omöjliggör ett lagligt val genom administrativa och juridiska beslut.

Säkerhet, evidens och risk
Mattis Nilsson framhåller i sin replik att modern förlossningsvård räddar liv och att diskussionen måste bygga på fakta. Där är vi ense. Det finns i dag ett brett vetenskapligt underlag som visar att planerad hemförlossning för lågriskkvinnor, med legitimerad barnmorska och fungerande överföringsrutiner, är förenad med likvärdiga perinatala utfall jämfört med sjukhusförlossning. Utfallen visar också i flera avseenden färre interventioner och skador på modern. Detta är inte en åsikt, utan väl belagd evidens.¹

Det finns i dag ett brett vetenskapligt underlag som visar att planerad hemförlossning för lågriskkvinnor, med legitimerad barnmorska och fungerande överföringsrutiner, är förenad med likvärdiga perinatala utfall jämfört med sjukhusförlossning.

Mattis Nilsson för också in den globala mödradödligheten i debatten, men utan att beskriva kontexten. Majoriteten av de kvinnor som dör i samband med graviditet och förlossning globalt gör det på grund av fattigdom, undernäring, infektioner och brist på tillgång till akut sjukvård – inte för att de föder ”för naturligt”.² Detta betyder att risk måste förstås relativt, inte absolut. All medicinsk vård innebär risk, även sjukhusvård. Svensk förlossningsvård är generellt sett väldigt bra. Samtidigt finns det förbättringsmöjligheter. Det finns evidens som visar att kontinuitet, relation och professionell närvaro minskar komplikationer, samtidigt som just detta ofta saknas i den svenska förlossningsvården.³

Att bekräfta att det förekommer våld, övergrepp och rättsosäkerhet inom svensk förlossningsvård handlar inte om att svärta ner professionen. Det är att ta kvinnors vittnesmål på allvar – vittnesmål som har lett till anmälningar, tillsynsärenden och rättsliga processer och som i flera fall bekräftats av tillsynsmyndigheter.⁴

Kvinnor i Sverige väljer bort vården – inte av ideologiska skäl utan på grund av upplevelser av ”en hetsig, otrygg klinisk miljö, överdrivna ingrepp och dåligt bemötande.

I en artikel i Aftonbladet beskriver läkaren Fanny Nilsson hur kvinnor i Sverige väljer bort vården –inte av ideologiska skäl utan på grund av upplevelser av ”en hetsig, otrygg klinisk miljö, överdrivna ingrepp och dåligt bemötande”.⁵ Hon hänvisar till en preliminär svensk enkätstudie där 31 procent beskriver att de upplevt kränkande behandling under sin förlossning. Tre procent uppger att de utsatts för fysiskt våld. Samtidigt konstaterar hon att hemförlossning med vårdens stöd är säker för rätt kvinnor i rätt system.

FN:s kvinnokommitté CEDAW har i flera avgöranden klassificerat obstetriskt våld som en form av våld mot kvinnor.⁶ De pekar därmed på att fler interventioner inte per automatik gör födandet säkrare, utan i vissa fall tvärtom. Den globala forskningen talar i dag därför om två lika skadliga ytterligheter: too little, too late och too much, too soon.⁷ Kvinnor i låginkomstländer dör av vårdbrist, medan kvinnor i höginkomstländer skadas av rutinmässiga ingrepp utan tydlig medicinsk indikation.

Kvinnor i låginkomstländer dör av vårdbrist, medan kvinnor i höginkomstländer skadas av rutinmässiga ingrepp utan tydlig medicinsk indikation.

Helena Brors ägnar en stor del av sin text åt att beskriva den sektliknande frifödselrörelsen Free Birth Society som nyligen granskats av The Guardian.⁸ Men kärnan i mitt argument är att kvinnor har rätt att föda med barnmorska. Jag har konsekvent varnat för att förbudet mot hembarnmorskor riskerar att driva födande kvinnor in i just sådana situationer som The Guardian beskriver.

I boken Birthing Outside the System utpekar barnmorskeforskaren Hannah Dahlen frifödslar som varningssignaler i ett system som misslyckats med att erbjuda både trygghet och autonomi.⁹ Det är varken möjligt eller rimligt att försöka tvinga alla kvinnor att föda på sjukhus.

Frågan är inte om hemfödslar sker, utan under vilka former. Statens ansvar är att göra dessa födslar så säkra som möjligt. När hemfödsel är integrerad i vårdsystemet, med legitimerad barnmorska, tillgång till läkemedel och fungerande samverkans- och överföringsrutiner, minskar både onödiga interventioner och allvarliga skador.

När förbud skapar större risk
Den centrala motsägelsen kvarstår: kvinnor har enligt lag rätt att tacka nej till sjukhusvård och de har rätt att välja födelseplats men samtidigt förbjuds legitimerade barnmorskor i praktiken att ge dem stöd. Resultatet blir inte ökad säkerhet, utan ett farligare system där kvinnor lämnas utan professionell vård eller tvingas söka sig till oreglerade alternativ.

Helena Brors påståenden om att mitt arbete eller mina utbildningar skulle syfta till att kringgå
legitimation eller ersätta barnmorskekompetens är felaktiga.

När professionellt stöd förbjuds upphör inte hemfödslar. Det som uppstår är farligare hemfödslar. Att erkänna kvinnors rätt att själva fatta beslut om hur de föder innebär inte att okritiskt försvara frifödsel eller olegitimerade aktörer. Det innebär däremot att försvara rätten till evidensbaserat, professionellt stöd även utanför sjukhus.

Motiv och personangrepp
Helena Brors påståenden om att mitt arbete eller mina utbildningar skulle syfta till att kringgå legitimation eller ersätta barnmorskekompetens är felaktiga. Att ifrågasätta mina motiv i stället för att bemöta argument förändrar inte heller sakfrågan. Varken min bakgrund eller mina personliga övertygelser ändrar det faktum att staten i dag har skapat ett rättsligt och etiskt glapp mellan kvinnans rätt till självbestämmande och barnmorskans möjlighet att utöva sitt yrke. Agneta Bergenheims yrkesförbud handlar om att ett vårdval som bara existerar i juridisk teori inte är ett verkligt val.

Det är fullt möjligt att värna modern obstetrik och samtidigt utveckla vården. Det är möjligt att
erkänna medicinska framsteg och samtidigt se hur vi i dag sviker vissa grupper.

Det är fullt möjligt att värna modern obstetrik och samtidigt utveckla vården. Det är möjligt att erkänna medicinska framsteg och samtidigt se hur vi i dag sviker vissa grupper. Vi behöver skifta fokus till att i respekt för kvinnors autonomi och integritet diskutera hur vi kan utveckla vården för graviditet, förlossning och tiden efter för att ytterligare förbättra kvinnors trygghet, tillmötesgå deras behov och ge varje ny familj en god start. Vi behöver fokusera på hur hemfödslar ska erbjudas och hur mellanformer såsom barnmorskeledda förlossningsenheter (”birth centers”) som i många länder utgör en trygg och säker del av vårdkedjan kan startas upp.

Vi behöver fokusera på samverkan mellan sjukhus och hembarnmorskor och skapa goda gemensamma rutiner i ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem. Därför är det djupt olyckligt när staten i stället genom yrkesförbud och tuffa granskningar i praktiken förhindrar kvinnors rätt till informerade val och begränsar barnmorskors yrkesutövning.

Det är denna diskussion jag har försökt föra. Det är också där fokus bör ligga.