Att sätta in en spiral beskrivs av många kvinnor som det smärtsammaste ingrepp de genomgått. Slakttången som används har haft samma utformning i 136 år och används enbart på kvinnor och djur. Trots att det funnits en smärtlindringsgel sedan 2012 – men sjukhusen beställde den inte då de tyckte att den inte behövdes. Helena Brors rapporterar om en patriarkal skandal.

Jag ligger i en gynstol på Södersjukhuset. Barnmorskan mellan mina ben ska köra upp en hormonspiral i min livmoder för att lindra mina abnormt rikliga menstruationsblödningar. ”Det här kan nypa till lite”, förvarnar hon när hon för ett tvåuddigt redskap mot min livmodertapp. Jag tog nyss två paracetamoltabletter i profylaktiskt syfte. Därför är det en total överraskning när barnmorskan så vållar mig den svåraste smärta jag någonsin har upplevt.

Ett gastkramande skrik fyller rummet. Jag inser att det kommer från mig. ”Det gillade du inte”, konstaterar barnmorskan med en liten grimas. Upprepade försök att hugga tag i livmodertappen följer. Jag fortsätter vråla, skälva och kallsvettas. Tänk att det går att rysa av köld och drypa av svett samtidigt. ”Har du inget bedövningsmedel?” kvider jag. ”Nej, jag har bara smärtlindrande tabletter”, svarar jordemodern. Hon går och hämtar en kollega som ska hålla mig i handen medan barnmorska #1 kniper åt och tänjer ut min livmodertapp med klotången, som instrumentet verkligen heter.

”Andas”, uppmanar barnmorska #2. ”In genom näsan och ut genom munnen.” Hennes instruktioner och handhållande underlättar inte alls. Omsider förmår barnmorska #1 föra in en sond i mitt kved och förankra ett intrauterint inlägg.

”Är det bara jag som är en mesig nollföderska?” tänker jag senare. ”Kanske är det ljusår mer smärtsamt att föda barn.” När jag googlar dyker det upp en uppsjö av skräckskildringar av spiralinsättningar på olika språk. De kommer från kvinnor som är flerföderskor, tatuerade från topp till tå och/eller har blivit överkörda av en motorcykel.

Kvinnor är rörande ense; att få livmodertappen klamrad med klotång nyper inte till lite. Tvärtom är det den värsta fysiska smärta de någonsin har genomlidit. Vissa av dem kaskadspydde, svimmade eller tömde tarmen under sina spiralinsättningar.

Alla är rörande ense; att få livmodertappen klamrad med klotång nyper inte till lite. Tvärtom är det den värsta fysiska smärta de någonsin har genomlidit. Vissa av dem kaskadspydde, svimmade och/eller tömde tarmen under sina spiralinsättningar. Många unga kvinnor har filmat sina bölande ansikten under spiralinsättning och lagt ut klippen på TikTok med hashtaggarna #IUDInsertion, #IUD, #IUDPain och/eller #IUDawareness. På familjeliv.se delas tips om privatpraktiserande barnmorskor som säges utföra spiralinsättning under lokalbedövning.

Klotången beskrivs bäst som två slaktkrokar fästa i ett saxhandtag. Utöver spiralinsättning och -uttagning används den vid kolposkopi (undersökning av livmoderhalsen med förstoringsinstrumentet kolposkop), cerclage (insättning av band runt livmodertappen för att hindra den från att öppnas för tidigt under graviditet), konisering (borttagning av konformad bit av livmodertappen där cellförändringar sitter) och kyrettage (skrapning av vävnad från livmodern).

Utöver kvinnor används tången på, eller snarare i, getter, märrar, tackor och suggor. I Sverige och Svenskfinland saluförs instrumentet i fråga under namnen ”klotång”, ”pozzitång” och ”tång modell Pozzi”. På originalspråket franska kallas tången pince de Pozzi och tenaculum. Den har haft exakt samma utformning i 136 år.

Utöver kvinnor används klotången på getter, märrar, tackor och suggor. Den har haft exakt samma utformning i 136 år. Uppfinnaren, Samuel Pozzi, utgick från att livmodertappen saknade känselkroppar.

Pozzitången uppfanns av doktor Samuel Pozzi, kirurg, professor i klinisk gynekologi, senator samt officer av Hederslegionen. Han presenterade sin kreation på världsutställningen i Paris 1889. Året därpå fastställde Pozzi sin ställning som den franska gynekologins fader när han utgav sitt magnum opus Traité de gynécologie clinique et opératoire i två band.

Samuel Pozzi utgick från att livmodertappen saknade känselkroppar. I själva verket får den retningsimpulser från tre parasympatiska känselnerver: vagusnerven, bäckennerven och den hypogastriska nerven.¹ 1889 visste ingen detta, så man kan inte gärna klandra Pozzi för hans felaktiga utgångspunkt. Dock kan man i högsta grad klandra nutida vårdpersonal som har tillgång till dessa anatomiska fakta och likväl kniper och töjer livmodertappen som vore den känsellös.

Överstimulering av vagusnerven utlöser ofta svimning. Lyckligtvis kan dylik överstimulering vid klotångsbehandling lätt förhindras med lite lokalbedövande lidokainspray. Olyckligtvis ingår inte bedövningsspray vid klotångsbehandling i Stockholm. I vissa av Sveriges regioner rekommenderas lidokainspray eller -gel i samband med spiralinsättning. Region Norrbottens vårdrutin förordar insättning av en tampong indränkt i bedövningssalva två timmar före insättning av spiral.²

I mina efterforskningar är det en akronym som dyker upp gång efter annan; SHACT (Short Acting Lidocaine product). Det vill säga den svenska smärtlindringsgelen SHACT förekommer flitigt i nyhetstexter från åren 2012-2015. Gelen framtogs vid Karolinska institutet (KI) och tillverkades av läkemedelsföretaget Pharmanest. ”Tyvärr finns den inte tillgänglig sedan första juli”, säger Gunvor Ekman-Ordeberg, professor emerita i obstetrik och gynekologi vid KI, när jag kontaktar henne och frågar vad det blev av SHACT.

Smärtlindringsgelen SHACT framtogs vid Karolinska institutet (KI) och tillverkades av läkemedelsföretaget Pharmanest. Tyvärr var användningen av Lidbree extremt låg och vårdpersonals inställning var att bedövning inte behövs eftersom man är skicklig på att sätta in spiraler. Därför avregistrerades produkten.

Hon skickar mig vidare till läkemedelsföretaget Gedeon Richter, som vidareutvecklade SHACT under produktnamnet Lidbree. ”När vi introducerade Lidbree trodde vi att den skulle vara ett positivt tillskott till kvinnorna och en hjälp till gynekologer att erbjuda en mer smärtfri upplevelse vid till exempel spiralinsättning”, kommenterar Mia Lindeberg på Gedeon Richter. ”Tyvärr var användningen av Lidbree extremt låg och vi möttes ibland av inställningen att bedövning inte behövs eftersom många tänker att det går fortare utan och att man är skicklig på att sätta in spiraler. Därför togs beslut från vårt huvudkontor att avregistrera produkten.”   

Redan 2006 visade en klinisk studie att profylaktisk paracetamol och ibuprofen inte hjälper mot smärtan vid klamring av cervix.³ I en KI-studie utförd 2011 uppgav 72 procent av de svarande att de hade upplevt måttliga smärtor under sina spiralinsättningar medan 17 procent uppgav svåra smärtor.⁴

2013 visade en randomiserad grundkontrollstudie att vårdpersonal underskattar patienters smärtupplevelser vid spiralinsättningar. Medan insättare bedömde att smärtan låg på tre på en tiogradig skala sa patienter att den låg på sju eller åtta.⁵ Vid andra ingrepp brukar patienter på den smärtnivån ges morfin.⁶

2013 visade en randomiserad grundkontrollstudie att vårdpersonal underskattar patienters smärtupplevelser vid spiralinsättningar. Medan insättare bedömde att smärtan låg på tre på en tiogradig skala sa patienter att den låg på sju eller åtta.

En barnmorska jag frågar spekulerar att anledningen till att hennes yrkeskår inte ger smärtlindring vid spiralförankring kan vara att de inte har delegering att ge det. Okej, så klartecken saknas från högre ort. Jag kontaktar högre ort, närmare bestämt en överläkare på Danderyds sjukhus kvinnoklinik. Enligt henne är anledningen att det inte finns någon effektiv smärtlindring som inte är smärtsammare än själva insättningen. Detta förbryllar mig i och med att flera andra källor gör gällande att lämplig anestesi och analgesi visst existerar.

Hormon- och kopparspiraler används av hundratals miljoner kvinnor jorden runt. Ett forskarlag vid Duke University har analyserat de 100 mest sedda TikTok-videorna med hashtaggen #IUD. De fann att en övervägande majoritet fokuserar på smärta och oinformerat samtycke.⁷ ”Det är verkligen hjärtskärande för mig att patienter känner att de genomgick en traumatisk upplevelse när de fick ett fantastiskt preventivmedel”, säger forskarassistent Jenny Wu, som ledde studien, till Washington Post.⁸

I klotångens ursprungsland frågar sig många kvinnor varför de förvägras gel anesthésiant när de utsätts för klorna i fråga och varför den horribla smärtan bara beskrivs som une petite pincement. ”Det kändes som om min vagina blev häftad”, säger patienten Clémentine till franska Marie Claire. På franska beskrivs Pozzis tång med verbet crocheter, vilket betyder både ”knipa” och ”virka”. I sammanhanget är bådadera en korrekt översättning. I samma reportage konstaterar barnmorskan Maïté Cristin att franska läkare ännu har för ovana att greppa livmodertappen med klotång ”när det absolut inte är nödvändigt.”⁹

Ämnet har tagits upp i Frankrikes nationalförsamling. Den 15 april uppmärksammade Nya folkfrontens parlamentsledamot Emmanuel Fernandes hälsoministern på att klotången brukas utan adekvat smärtlindring. Han efterlyste åtgärder för att utreda och förbättra smärtbehandling inom gynekologi.¹⁰

Ämnet har tagits upp i Frankrikes nationalförsamling. Även i Nederländerna är plågsamma spiralförankringar ett nationellt debattämne. Kan du föreställa dig en man som blir ombedd att ta en paracetamoltablett före sitt vasektomisnitt? frågade två debattörer i morgontidningen de Volkskrant.

Även i Nederländerna är plågsamma spiralförankringar ett nationellt debattämne. ”Kan du föreställa dig en man som blir ombedd att ta en paracetamoltablett före sitt vasektomisnitt?” Spörsmålet ställdes av Alina Chakh och Eva de Goeij, styrelseledamöter för familjeplaneringsorganisationen Ava, i en debattartikel publicerad i morgontidningen de Volkskrant den 16 april 2024.¹¹ De återgav hårresande historier kvinnor hade delat med dem om sina spiralinsättningar och avslutade med en uppmaning om att fördela bedövning till såväl livmödrar som pungar.

Det satte spiralinsättning på dagordningen. I en artikel på TV-kanalen RTL Nederlands webbplats presenterades den tidigare nämnda KI-studien från 2011 som bevis för att svensk sjukvård tar kvinnors smärta på allvar. I samma nyhetstext avfärdade en gynekolog studien med att spiralinsättning i Sverige nog går till på ett helt annat sätt än i Holland.¹²

Då gav Ava Ipsos i uppdrag att undersöka holländska kvinnors upplevelser av spiralinsättning. 2 780 kvinnor i åldern 18-49 år intervjuades. Av de som har fått en spiral insatt under de senaste fem åren genomled 52 procent svår till outhärdlig smärta vid insättningen i fråga. Därtill upplevde 33 procent svår till outhärdlig smärta de första timmarna efter förankringen. Av respondenterna utan spiral angav 30 procent rädsla för insättningssmärta som skäl till att de avstår från att skaffa detta effektiva preventivmedel. ¹³

Med Ipsos rapport som språngbräda driver nu Ava kampanjen Maak van pijn een punt, ”Gör smärta till en stridsfråga”. Enligt kampanjhemsidan är tiden inne för ett ändamålsenligt smärtprotokoll. Kvinnor uppmanas att dela hemsidan med alla de känner enligt devisen Spread the word, stop the pain.¹⁴

Av de som har fått en spiral insatt under de senaste fem åren genomled 52 procent svår till outhärdlig smärta vid insättningen i fråga. Därtill upplevde 33 procent svår till outhärdlig smärta de första timmarna efter förankringen.

BBC-journalisten Naga Munchetty fick dåndimpen två gånger om under sin spiralinsättning. Hon skrek så högt att hennes make sprang runt i väntrummet och försökte ta reda på var hon befann sig för att avbryta ingreppet. Sjuksköterskan som assisterade vid insättningen hade tårar i ögonen. Munchetty återgav detta i radioprogrammet Radio 5 Live i juni 2021.¹⁵ Månaden dessförinnan hade den walesiska revisorn Lucy Cohen lagt ut en namninsamling för bättre smärtlindring vid spiralinsättning på protestportalen Change.org. I skrivande stund har petitionen nästan 37 000 underskrifter.¹⁶

Medieuppmärksamheten ledde till att vårdförbundet Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) publicerade ett officiellt uttalande den 30 juni 2021. Däri påpekades att profylaktisk ibuprofen ”inte har påvisat minskad smärta jämfört med placebo vid spiralinsättning.” Uppbackade av en radda medicinska studier förordade FSRH lokalanestetika i form av paracervikalblockad, EMLA®-kräm, tioprocentig lidokainspray eller tvåprocentig lidokaingel.¹⁷

Vårdförbundets utlåtande verkar inte ha gjort avtryck. Patienter informeras inte om att lokalbedövning är en möjlighet vid spiralförankring. När frilansjournalisten Ellie Flynn i januari 2023 skrev ett Instagram-inlägg om sitt möte med klotången översköljdes hon med meddelanden från spiralförsedda kvinnor som var helt ovetande om att de kunde ha erbjudits anestesi. De hade bara instruerats att ta profylaktisk ibuprofen i strid med FSRH:s råd.¹⁸ På det statliga sjukvårdssystemet NHS webbplats uppmanas kvinnor som ska få en spiral insatt eller avlägsnad att ta med sig en anhörig som ”medicinsk stödperson”.¹⁹

När frilansjournalisten Ellie Flynn i januari 2023 skrev ett Instagram-inlägg om sitt möte med klotången översköljdes hon med meddelanden från spiralförsedda kvinnor som var helt ovetande om att de kunde ha erbjudits anestesi.

I december 2024 offentliggjorde underhusets jämställdhetsutskott en rapport om förhållandena i fråga om kvinnors reproduktiva hälsa i England. I sagda rapport kommenterar allmänläkarsällskapet Royal College of General Practitioners att alla spiralinsättare bör vara medvetna om FSRH:s utlåtande. Jämställdhetsutskottet konstaterar att NHS ”sviker många patienter som genomgår reproduktiva rutiningrepp” samt att ”en omsorgsplikt saknas hos gynekologer och andra läkare.”²⁰

I augusti samma år uppdaterade den amerikanska smittskyddsmyndigheten Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sina riktlinjer för smärthantering vid spiralinsättning. Enligt den aktualiserade vägledningen kan lidokain ”vara användbart för att lindra smärta hos patienten” och ”alla patienter bör få rådgivning om eventuell smärta vid insättning”.²¹ #IUDInsertion, #IUD och #IUDPain kan ha bidragit till CDC:s uppdatering.

I maj i år offentliggjorde den amerikanska föreningen för obstetrik och gynekologi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) direktiv för smärthantering vid gynekologiska mottagningsingrepp. ”Jag är glad över att dessa riktlinjer kommer att försäkra att fler obstetriker och gynekologer kommer att diskutera smärtlindringsalternativ med sina patienter”, kommenterade Genevieve Hofmann, avancerad specialistsjuksköterska samt medförfattarinna till sagda riktlinjer.²² I direktiven konstateras att profylaktiska antiinflammatoriska medel inte hjälper mot smärta vid virkning av livmodertappen. ACOG rekommenderar lidokainspray till pozzitången.²³

Amerikanska Devon Cantwell-Chavez fick sin första spiral insatt i Salt Lake City 2018. Tack vare anestetikum och en ångestdämpande medicin med sederande egenskaper gick det snabbt och smärtfritt. När det blev dags att byta ut spiralen studerade Cantwell-Chavez i Ottawa. Från den kanadensiska studenthälsan fick hon då höra att hon bara skulle tarva receptfria värktabletter. Hon förklarade att hon tidigare hade svimmat av smärta under cellprovtagningar, men läkaren på studenthälsan sa bara att Cantwell-Chavez ”hittade på smärtan i huvudet.”²⁴

Vårdapparater utgår från att klotången vållar kvinnor extrem smärta, men har ändå inga insatser för att förebygga smärtan. Vårdapparaten har en annan inställning till livmodertappen än till resten av de kvinnliga reproduktionsorganen.

Kanada saknar federala direktiv för smärthantering vid spiralförankring. Hälsodepartementet överlåter det ansvaret till provinsiella och territoriella hälsovårdsmyndigheter. I provinsen Alberta uppmanas patienter att ta ibuprofen eller naproxen före spiralinsättning ”vid behov”. Den kanadensiska föreningen för obstetrik och gynekologi Society of Obstetricians and Gynecologists in Canada publicerade en väldigt allmän vägledning i december 2022. Lidokainpreparat nämns däri, men det betyder inte att de faktiskt används.²⁵

”Jag födde båda mina barn hemma utan smärtstillande och jag vill hävda att spiralinsättningen gjorde ondare”, säger Ottawa-bon Misty Pratt till Yahoo Canada.²⁶ Privatkliniken Femina i Montréal utmärker sig genom att erbjuda patienter såväl lidokaininjektion som lustgas.²⁷

Att en stödperson håller patienten i handen vid spiralinsättning och -uttagning redan innan hon börjar gasta är tydligen standardförfarande inom Samväldet.²⁸ Så dessa vårdapparater utgår från att klotången vållar kvinnor extrem smärta, men har ändå inga insatser för att förebygga smärtan. Oavsett om stödpersonen är en anhörig eller en av vårdinrättningens anställda så måste hen göra avbrott i arbete eller studier för att ge moraliskt stöd till någon som förvägras en klick lokalbedövning. Det är slöseri med mänskliga resurser.

Resonemanget ”En del patienter tycker inte att det är smärtsamt, så bedövning är onödigt” återkommer ideligen. Ett flagrant logiskt felslut. Ingen vårdinstans skulle ju förorda tandutdragning eller pacemakerinläggning utan bedövning för att vissa patienter har hög smärttröskel.

Artikelunderlaget är outsinligt. En stor del av texterna kretsar kring klyftor i hur vården bemöter patienters smärtupplevelser beroende på kön, hudfärg och klasstillhörighet. De feministiska och postkoloniala förklaringsmodellerna klargör dock inte varför vården avstår från att bruka anestesi och analgesi vid just virkning med klotång, men inte vid gynekologiska ingrepp utan klotång. Min spiralinsättning var inte första gången jag fick verktyg uppkörda i livmodern. Kort dessförinnan hade jag genomgått en hysteroskopi (kamera införd i livmoderhålan) under lokalbedövning och en myomektomi (operation för att avlägsna muskelknutor i livmodern) under narkos. Vårdapparaten har en annan inställning till livmodertappen än till resten av de kvinnliga reproduktionsorganen.

Resonemanget ”En del patienter tycker inte att det är smärtsamt, så bedövning är onödigt” återkommer ideligen. Ett flagrant logiskt felslut. Ingen vårdinstans skulle ju förorda tandutdragning eller pacemakerinläggning utan bedövning för att vissa patienter har hög smärttröskel.

Månne skulle Samuel Pozzi själv ha motsatt sig spiralinsättning utan anestesipreparat. Inget i hans skrifter indikerar att han tänkte sig att hans eponyma tång skulle brukas utan bedövning. Mottagningsingrepp förekom inte under Pozzis levnad.²⁹ Vid dagkirurgi förordade han det högeffektiva lokalanestesimedlet kokain.³⁰ ”Trots att operationen inte är särskilt smärtsam och jag ibland har utfört den utan anestesi föredrar jag i allmänhet att söva patienterna”, skrev han specifikt om kyrettage.³¹

Här måste jag dessvärre avsluta med en antiklimax. Varför patienter förvägras cervikal barmhärtighet förblir oklart. Klart är dock att flera generationer kvinnor har genomgått ett medicinskt förfarande under förhållanden de inte har kunnat ge informerat samtycke till.