Vad är psykisk ohälsa? Inom vården ges idag oftast biomedicinska förklaringar och i allt högre grad sätt psykiatriska diagnoser. Vad beror det på och är det alls rätt metod? Johan Möller läser två nya böcker som i stället förklarar psykiskt lidande med hjälp av samhälleliga och existentiella perspektiv. 

”Nu träder ni in i läkarnas värld”.

Så sa den erfarna psykologen som höll i introduktionsprogrammet för oss nyutexaminerade psykologer, när jag 2010 började arbeta inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP).  

Psykologen sa det som en självklarhet, hon såg inget problem med det, utan beskrev bara den rådande ordningen inom vården av psykisk ohälsa. Men det hon sa störde mig. Hade jag alltså lagt fem år på en universitetsutbildning för att bli psykolog för att nu bara underordna mig en helt annan professions auktoritet och världsbild? 

Nu har det gått ett antal år och man kan lugnt säga att den biomedicinska förklaringsmodellen och den psykiatriska diagnosen fullständigt dominerar vården av psykisk ohälsa. 

För att förstå hur detta kunde hända och vad det har för konsekvenser för vården har psykologen och docenten Martin Wolgast skrivit boken Diagnosernas tid: Hur psykiatrin format vår syn på lidande – och oss själva. En snarlik bok har skrivits av professorn och filosofen Fredrik Svenaeus Vem är normal? – Så blev diagnoserna vår nya livsmening. 

Trots decennier av forskning presterar många av de psykiatriska läkemedlen inte bättre än placebo. En del har visat en viss effekt på kort sikt, men obetydlig effekt på lång sikt. 

De inleder sina böcker med liknande beskrivningar av den psykiatriska diagnosens framväxt. De tar sedan lite olika vägar och kommer fram till slutsatser som skiljer sig åt en del, men samtidigt kompletterar varandra. 

De psykiatriska diagnoserna som används inom vården i Sverige beskrivs i manualen DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version fem). Manualen har tagits fram genom att en grupp experter inom det psykiatriska fältet har röstat om vilka diagnoser som ska ingå och vilka kriterier som ska gälla för dem. 

Diagnosen ska definiera en psykisk störning genom en lista på symtom, vilka måste skapa avsevärd funktionsnedsättning på flera områden i livet, så som arbete, skola eller socialt liv. Men manualen ska inteinnehålla några utsagor om orsaken till symtomen. 

Ursprungligen valde man detta tillvägagångssätt eftersom gruppen av experter hade så olika syn på vad som orsakade symtomen. En del var psykoanalytiker och såg erfarenheter i barndomen som orsak till psykiskt lidande. Andra hade en biologisk inriktning och såg avvikelser i hjärnan som orsaken.

Genom att välja detta upplägg ville man försäkra sig om att samma patient skulle få samma diagnos oavsett vilken läkare man träffade. Om man skulle behöva utreda orsaken till besvären för att kunna ställa en diagnos så hade det komplicerat förfarandet avsevärt. Det finns inga objektiva biologiska markörer som kan bekräfta en psykiatrisk diagnos. Det finns inga blodprov eller hjärnavbildningar som kan avgöra vem som är sjuk. Därför har man fått nöja sig med en symtombaserad diagnosticering. 

Att effektivt och målinriktat kunna arbeta och prestera är alltså den underförstådda måttstocken för psykisk hälsa.

Med tiden har dock detta förändrats och många uppfattar numera diagnoserna som orsak till svårigheterna. Det som från början var en beskrivning – en etikett på en samling av symtom – har nu kommit att betraktas som en orsak till symtomen. Ingenting nytt har avslöjats, inga biologiska markörer har upptäckts, det är enbart en språklig förändring. Men den har stora konsekvenser för hur vi ser på psykiskt lidande. 

I ett tankeexperiment med ADHD-diagnosen vänder Wolgast på kriterierna och definierar inte det ”sjuka”, utan det ”friska”. Då framträder en idealmedborgare: koncentrerad, uthållig, organiserad, punktlig, disciplinerad och anpassningsbar. Det här är exakt de egenskaper som efterfrågas i både skola och arbetsliv i dagens samhälle. 

Att effektivt och målinriktat kunna arbeta och prestera är alltså den underförstådda måttstocken för psykisk hälsa. Andra aspekter av livet, såsom till exempel förmågan att älska, känna mening och vara en del av en betydelsefull gemenskap, är inte avgörande för vad som anses sjukt respektive friskt i den psykiatriska diagnosmanualen. 

I ett tankeexperiment med ADHD-diagnosen vänder Wolgast på kriterierna och definierar inte det ”sjuka”, utan det ”friska”. Då framträder en idealmedborgare: koncentrerad, punktlig och anpassningsbar. Det här är exakt de egenskaper som efterfrågas i dagens samhälle.

Både Wolgast och Svenaeus visar på hur de psykiatriska diagnoserna först och främst är normativa beskrivningar av vad som anses önskvärt och icke önskvärt i dagens samhälle. Diagnosen är inte bara en beskrivning av individen, utan lika mycket en beskrivning av individens omgivning och dess föreställningar och krav på normalitet.

Förståelsen av den komplexa verkligheten av psykisk smärta och existentiella svårigheter har förflyttats från människors relationer och historia till hjärnan. Svårigheterna anses numera orsakade av sådant som kemisk obalans, avvikande hjärnstrukturer och genetiska särdrag. 

Det finns så klart flera förklaringar till detta, men en betydande orsak är att de flesta experter som varit med och tagit fram diagnosmanualerna har haft nära band till läkemedelsindustrin. Wolgast skriver att runt 70 procent av experterna i gruppen som tog fram DSM-5 hade ekonomiska band till läkemedelsindustrin. Så här ser en stor del av det psykiatriska fältet ut. Många som bedriver biomedicinsk forskning, på till exempel depression och ADHD, får ekonomisk ersättning från samma industri som tjänar pengar på att den biomedicinska förklaringsmodellen framhävs.

I sin bok går Wolgast igenom det svaga vetenskapliga fundamentet för den psykiatriska diagnosen och den biomedicinska förklaringsmodellen. Han beskriver utförligt det bristande evidensläget för de vanligaste psykiatriska läkemedlen; antidepressiva, ADHD-mediciner och antipsykotiska läkemedel. Trots decennier av forskning presterar många av läkemedlen inte bättre än placebo. En del har visat en viss effekt på kort sikt, men obetydlig effekt på lång sikt.

Många som bedriver biomedicinsk forskning, på till exempel depression och ADHD, får ekonomisk ersättning från samma industri som tjänar pengar på att den biomedicinska förklaringsmodellen framhävs.

Det finns till och med forskning som har visat att långvarig användning av psykiatriska läkemedel kan förvärra problemen och göra dem kroniska och mer handikappande. De flesta av de psykiatriska tillstånd som läkemedlen ska behandla är lika vanliga nu som för flera decennier sedan. 

Förutom läkemedlens brister så har de bakomliggande förklaringarna till psykisk ohälsa visat sig sakna vetenskapligt stöd. Centralt är teorin om att kemisk obalans i hjärnan skulle orsaka psykisk ohälsa. Teorin lanserades på 1960-talet och nådde sin höjdpunkt under 1990-talet när de nya SSRI-läkemedlen lanserades. Därefter har det blivit svårare och svårare att saluföra den här teorin på grund av det svaga vetenskapliga stödet. 

Detta har dock inte hindrat läkare och annan vårdpersonal från att fortsätta ge den här förklaringen till patienter, till exempel påståendet om att serotoninbrist orsakar depression. På det sättet motiveras patienter att ta antidepressiva läkemedel. Ibland har man lagt till att det inte är konstigare än att ta insulin vid diabetes. Eller någon annan liknelse för att göra det psykiska lidandet mer kroppsligt.

Även om den gängse forskningen kring hjärnans kemi har lagt teorin bakom sig så är föreställningen om kemisk obalans i hjärnan numera vida spridd bland allmänheten. Det kan delvis förklara varför så många som 1,2 miljoner svenskar tar antidepressiva. Om du tror att dina svårigheter orsakas av avvikelser i hjärnan så är läkemedel en given lösning. 

När Svenaeus i sin bok beskriver de psykiatriska diagnosernas framväxt fokuserar han på hur olika rörelser i samhället har drivit fram medicinska lösningar på politiska och kulturella problem. Han menar att det till en viss del finns biologiska förklaringar till de svårigheter som människor kämpar med, men att det i huvudsak rör sig om försök att lösa existentiella problem och behov med hjälp av diagnoser. 

Det kan delvis förklara varför så många som 1,2 miljoner svenskar tar antidepressiva. Om du tror att dina svårigheter orsakas av avvikelser i hjärnan så är läkemedel en given lösning. 

De neuropsykiatriska diagnoserna, som ADHD och autism, kan hjälpa dig att förklara vem du är och varför du inte har lyckats i livet. Beroendediagnoserna, som till exempel spelberoende och sexberoende, flyttar fokus från individens moral och disciplin, till att handla om sjukdom och sjukvård, något bortom individens ansvar. Det samma gäller diagnoserna PTSD och utmattningssyndrom där skulden för ens lidande läggs på någon annan än en själv. Enligt Svenaeus finns det en risk med detta. Han anser att det skapar en offerroll som kan hindra individen från att ta makten över sitt liv. 

Här är det viktigt att framhålla att en del människor har ett allvarligt psykiskt lidande på grund av verkliga trauman och fruktansvärda livsomständigheter. I de fallen kan det vara högst ohjälpsamt och omoraliskt att tala om en offerroll. Samtidigt är det så att de flesta som är med om traumatiska händelser utvecklar inte PTSD. Sambanden är komplicerade. 

Svenaeus utgår från att en del personer som har ett stort psykiskt lidande troligtvis har biologiska avvikelser i hjärnan, men att det inte gäller alla. Han förklarar sitt antagande med hjälp av en metafor; det är som en komet där kärnan utgörs av dem som har en biologisk sjukdom, medan kometens svans är alla dem som egentligen inte är sjuka, utan plågas av andra skäl, framförallt existentiella svårigheter. Det svåra i det här fallet är var gränsen ska dras för vad som är sjukt eller friskt, vilka som tillhör kärnan respektive svansen. 

Tills det att vi har objektiva biomarkörer för att avgöra detta så kommer den gränsdragningen ske med hjälp av kategoriseringar som är mer samhälleliga än biologiska, en social och normativ praktik som både Wolgast och Svenaeus beskriver med all tydlighet i sina böcker. 

Vi ska inte sätta en psykiatrisk diagnos och försöka medicinera bort det existentiella lidandet. Det är inte nödvändigtvis en uppgift för sjukvården att behandla denna typ av psykiskt lidande.

Båda författarna menar också att diagnoserna har blivit identitetsskapande för en del individer. I brist på andra meningsskapande system har diagnoserna blivit betydelsefulla för att hantera existentiella utmaningar – frågor kring vem man är och varför man inte har lyckats leva upp till de förväntningar som finns i livet. 

Kraven på att få en diagnos drivs numera ofta av patienterna själva. Åtminstone för vissa diagnoser, framförallt de neuropsykiatriska, såsom ADHD och autism, medan andra diagnoser, som till exempel personlighetssyndrom, sällan efterfrågas. Enligt Svenaeus beror detta på att de neuropsykiatriska diagnoserna erbjuder en skuldavlastning som personlighetssyndromen inte gör. Den som har en neuropsykiatrisk diagnos anses inte rå för sina avvikande funktioner, medan den med personlighetssyndrom anses agera olämpligt på grund av moraliskt förkastliga personlighetsdrag. 

Wolgast och Svenaeus avgörande kritik handlar om att de psykiatriska diagnoserna inte har den vetenskapliga grund som de gör anspråk på. De svårigheter som många människor kämpar med kan ofta förklaras bättre med hjälp av andra förklaringsmodeller. Och därmed kan människor också hitta andra lösningar, som är anpassade efter individen, meningsskapande och samtidigt inbegriper omgivningen. 

Enligt Wolgast gör psykiatrin människors problem till privata angelägenheter, varpå de förlorar möjligheten att förändra den värld som skapar problemen. Det finns en politisk dimension i detta. Han menar att det inte kan vara ett personligt projekt att må bra. Det måste vara en gemensam uppgift. Det handlar om hur vi organiserar vårt samhälle, det gäller sådant som fungerande arbetsliv, billiga bostäder, inkluderande skola, trygg barndom, omfattande trygghetssystem, ömsesidigt grannskap och utbrett kulturliv för alla. 

Han sammanfattar det med: ”Ekonomisk trygghet och jämlikhet är alltså inte ett sidospår från ’psykisk hälsa’. Det är i praktiken en av våra viktigaste – men samtidigt minst erkända – ’behandlingsformer’. Vi vet ungefär vad som händer när trygghet ökar och klyftorna minskar. Det som saknas är inte kunskap. Det som saknas är den politiska viljan.”  

Istället förespråkar Svenaeus en annan väg för att hantera detta lidande. Med begreppet existentiell motståndskraft vill han fånga in ett förhållningssätt som hämtar kraft ur religion, filosofi och politisk livsåskådning.

Men i likhet med Svenaeus ser Wolgast inga möjligheter att utplåna all smärta i livet, inte ens i ett samhälle som är socialt och ekonomiskt jämlikt. Människor kommer fortfarande att drabbas av de plågor som är oundvikliga i livet, så som till exempel sorg, oro och kriser. Detta är dock inget som borde patologiseras. 

Det är här som Svenaeus fokus och stora behållning ligger; i den existentiella dimensionen av psykiskt lidande. Det är ett lidande som varken beror på en avvikande hjärna eller orättvisor i samhället. Det handlar i grunden om vad det innebär att vara människa. Som att inte leva upp till det man vill i livet. Att sakna mening i tillvaron. Att inte veta vem man är. Vi kan inte undanröja eller bota den här typen av svårigheter, men de går ibland att lindra. 

För en del som plågas av existentiellt lidande räcker det med stöd från familj och vänner medan andra kan behöva professionellt samtalsstöd. Det viktiga är man inte ser det som något sjukligt. Vi ska inte sätta en psykiatrisk diagnos och försöka medicinera bort det existentiella lidandet. Det är inte nödvändigtvis en uppgift för sjukvården att behandla denna typ av psykiskt lidande. 

Därför är Svenaeus skeptisk till Tidöregeringens önskan om att göra ”existentiell hälsa” till en del av folkhälsoarbetet mot psykisk ohälsa. Han ser en risk att det kommer att göra människors existentiella lidande till ett problem som ska lösas med medicinska och hälsopolitiska medel. 

Istället förespråkar Svenaeus en annan väg för att hantera detta lidande. Med begreppet existentiell motståndskraft vill han fånga in ett förhållningssätt som hämtar kraft ur religion, filosofi och politisk livsåskådning. Där sådant som skola, folkbildning, natur, kultur och möjligtvis även psykoterapi kan spela en viktig roll för att hjälpa människor att hantera existentiella problem. 

En helt avgörande del av den existentiella motståndskraften är att ha en meningsfull uppgift i livet. Helst en aktivitet som bidrar till något objektivt gott, till både en själv och andra. Detta är något som den psykiatriska diagnosen har svårt att lösa. Svenaeus skriver: ”Vi försöker använda oss av psykiatriska diagnoser för att åstadkomma en rad olika goda saker – uppmärksamma och lindra mänskligt lidande, förstå oss på oss själva, förebygga samhällsproblem, skipa rättvisa – som inte kan uppnås på den vägen eftersom lidandet handlar om existentiella och politiska problem, inte om ohälsa. Vi – både som enskilda individer och som samhällsgemenskap – lurar därför oss själva när vi tror att diagnoserna ska frälsa oss från ondo.” 

Hos Wolgast och Svenaeus förenas två viktiga förklaringsmodeller för psykiskt lidande. Det är den samhälleliga och den existentiella. De erbjuder en välbehövlig motvikt till den dominerande biomedicinska förklaringsmodellen. Samhället kan inte genom politiken avskaffa all form av psykiskt lidande, men man kan göra det mer uthärdligt. 

Mänskligheten har under tusentals år sökt efter svar på existentiella frågor, det är inget som den biomedicinska vetenskapen kan ge några tillfredsställande svar på. Det som är tydligt i både Wolgast och Svenaeus böcker är att deras kritik mot diagnoserna handlar inte om att människor inte har svåra och verkliga problem. Frågan är istället hur vi bäst förstår och förhåller oss till dessa problem.